FAXお申し込み用紙

※本ページを印刷し、ご記入後ファックスして下さい。

ご注文内容 ※月極めの宅配商品を御注文の方は、宅配開始日をご記入下さい。

商     品     名 数  量
   
   
   
   
   

お申込日:

         年      月      日

宅配開始指定日:

         年      月      日 から宅配開始

お支払方法:
口座振替 (口座振替をご希望の方は振替先口座もご記入下さい。)
毎月集金 (毎月弊社ヘルシーアドバイザーが集金に伺います。)
振    込

(贈答時のみ選択できます。)
(月極宅配の場合は振込は選択できませんのでご注意下さい。)

※□にチェックを入れてください。
振替先口座:
  銀行   本店
信用金庫 支店
JA 営業所
当座                
普通
お名前:  
フリガナ:  
住所:


電話番号:  
ファックス番号:  
備考:

▽配達先住所が異なる場合は、下記の項目も必ずご記入ください。

配達先のお名前:  
フリガナ:  
配達先住所:


配達先電話番号:  
のし:
内のし    □外のし    のし無し   ※□にチェックを入れてください。
のし表書き: 表書き(                  ) お名前(                )

FAX送信先:0772-42-4694 株式会社 丹後乳販インターネット受付窓口宛


▽配達先が複数ある場合はこちらにご記入下さい。

配達先のお名前:  
フリガナ:  
配達先住所:


配達先電話番号:  
のし:
内のし    □外のし    のし無し   ※□にチェックを入れてください。
のし表書き: 表書き(                  ) お名前(                 )

配達先のお名前:  
フリガナ:  
配達先住所:


配達先電話番号:  
のし:
内のし    □外のし    のし無し   ※□にチェックを入れてください。
のし表書き: 表書き(                  ) お名前(                 )

配達先のお名前:  
フリガナ:  
配達先住所:


配達先電話番号:  
のし:
内のし    □外のし    のし無し   ※□にチェックを入れてください。
のし表書き: 表書き(                  ) お名前(                 )

配達先のお名前:  
フリガナ:  
配達先住所:


配達先電話番号:  
のし:
内のし    □外のし    のし無し   ※□にチェックを入れてください。
のし表書き: 表書き(                  ) お名前(                 )

FAX送信先:0772-42-4694 株式会社 丹後乳販インターネット受付窓口宛


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